Ｑ死亡

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籍外国人のときは国籍だけを書いてください4令和　　年　　 月　　日3印　　　　　年　　　月　　　日生8256　第　　　　　　　号名義男氏甲野生まれてから30日以内に死亡したときは生まれた時刻も書いてください（国勢調査の年…　　　年…の４月１日から翌年３月31日までに死亡したときだけ書いてください）同居の親族（夫）が本籍地の市区町村で死亡し，同居の親族（妻）が本籍地（所在地）の市区町村長に死亡の届出をする場合東京都千代田区平河町５丁目　６東京都千代田区平河町１丁目２番３号東京都千代田区平河町１丁目10東京都千代田区平河町１丁目２番３号東京都千代田区平河町１丁目10甲　野　梅　子死　亡　届記入の注意番地番　　 号番地番（1）（2）（3）（4）（5）（6）住民登録をしているところ（7）（8）（9）□ いる （満　　歳） 　□いない（□未婚　□死別　□離別）（10）（11）職業（よみかた）世帯主の氏名筆頭者の氏名□1．農業だけまたは農業とその他の仕事を持っている世帯□2．自由業・商工業・サービス業等を個人で経営している世帯□3．企業・個人商店等（官公庁は除く）の常用勤労者世帯で勤め先の従業者数□4．３にあてはまらない常用勤労者世帯及び会社団体の役員の世帯（日々また□5．１から４にあてはまらないその他の仕事をしている者のいる世帯□6．仕事をしている者のいない世帯□１．同居の親族 □２．同居していない親族 □３．同居者 □４．家主 □５．地主□６．家屋管理人 □７．土地管理人 □10．保佐人 □11．補助人 住　所本　籍署　名（※押印は任意）書類調査戸籍記載記載調査こうよしが１人から99人までの世帯（日々または１年未満の契約の雇用者は５）は１年未満の契約の雇用者は５）□８．公設所の長 □12．任意後見人 調査票附　　票住民票通　 知鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。死亡したことを知った日からかぞえて７日以内に出してください。「筆頭者の氏名」には、戸籍のはじめに記載されている人の氏名を書いてください。内縁のものはふくまれません。□には、あてはまるものに□のようにしるしをつけてください。死亡者について書いてください。届け出られた事項は、人口動態調査（統計法に基づく基幹統計調査、厚生労働省所管）、がん登録等の推進に関する法律に基づく全国がん登録（厚生労働省所管）、高齢者の医療の確保に関する法律に基づくレセプト情報・特定健診等情報データベース（厚生労働省所管）、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく所要の感染症対策（厚生労働省所管）にも用いられます。□９．後見人□13．任意後見受任者筆頭者の氏名年　 月　日産業（　　　　 　）午前13午後午前午後時　　分受理長 殿15番地番昭和16令和年月日40時　 　分10令和　 年　 月　 日 届出生年月日昭和死亡したとき死亡したところ死亡した人の夫または妻死亡したときの世帯のおもな仕事と　　　死亡した人の職業・産業事件簿番号（　　　　　）16844氏名のお548男女6２住所本その他届出人東京都千代田区8516甲野義男甲　野　義　男甲　野　義　男事例１177第１　死亡の届出事例１（　　　　　）