←氏名の欄には、医師本人が88番地２番 号4令和 年 月 日 区町村市郡⑿⒀）東京都千代田区平河町５丁目６（死亡したところの種別１〜５）◆Ⅰ欄、Ⅱ欄ともに疾患の終末期の状態としての心不全、呼吸不全等は書かないでください◆Ⅰ欄では、最も死亡に影響を与えた傷病名を医学的因果関係の順番で書いてください直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等◆Ⅰ欄の傷病名の記載は各欄一つにしてください部位及び主要所見 ただし、欄が不足する場合は（エ）欄に残りを医学的因果関係の順番で書いてください主要所見傷害が発生したとき傷害が発生したところの種別傷害が発生したところ◆伝聞又は推定情報の場合でも書いてください生後１年未満で病死した場合の妊娠・分娩時における母体の病態又は異状追 加 事 項生まれてから30日以内に死亡したときは生まれた時刻も書いてください生年月日が不詳の場合は、推定年齢をカッコを付して書いてください。夜の12時は「午前0時」、昼の12時は「午後0時」と書いてください。「５老人ホーム」は、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び有料老人ホームをいいます。死亡したところの種別で「３介護医療院・介護老人保健施設」を選択した場合は、施設の名称に続けて、介護医療院、介護老人保健施設の別をカッコ内に書いてください。傷病名等は、日本語で書いてください。Ⅰ欄では、各傷病について・発病の型（例：急性）・病因（例：病原体名）・部位（例：胃噴門部がん）・性状（例：病理組織型）等もできるだけ書いてください。◆年、月、日等の単位で書いてください ただし、１日未満の場合は、時、分等の単位で書いてください（例：１年３か月、５時間20分）妊娠中の死亡の場合は「妊娠満何週」、また、分娩中の死亡の場合は「妊娠満何週の分娩中」と書いてください。産後１年未満の死亡の場合は「妊娠満何週、産後満何日」と書いてください。Ⅰ欄及びⅡ欄に関係した手術について、術式又はその診断名と関連のある所見等を書いてください。紹介状や伝聞等による情報についてもカッコを付して書いてください。「２交通事故」は、事故発生からの期間にかかわらず、その事故による死亡が該当します。「５煙、火炎及び火焔による傷害」は、火炎による一酸化炭素中毒、窒息等も含まれます。「１住居」とは、住宅、庭等をいい、老人ホーム等の居住施設は含まれません。傷害がどういう状況で起こったかを具体的に書いてください。妊娠週数は、最終月経、基礎体温、超音波計測等により推定し、できるだけ正確に書いてください。母子健康手帳等を参考に書いてください。署名してください。記名押印は原則不可です。この死亡診断書（死体検案書）は、我が国の死因統計作成の資料としても用いられます。楷書で、できるだけ詳しく書いてください。氏名45）86⒁ⅠⅡ術剖←←←←←⒂⒃⒄⒅⒆（←←←←死亡したとき死亡したところの種別１病院 ２診療所 ３介護医療院・介護老人保健施設 ４助産所 ５老人ホーム ６自宅 ７その他死亡したところ死亡したところ及びその種別施設の名称（ア） 直接死因死亡の原因（イ） （ア） の原因（ウ） （イ） の原因（エ） （ウ） の原因手 １無 ２有解 １無 ２有１病死及び自然死死因の種類外因死不慮の外因死その他及び不詳の外因死｛９自殺 10他殺 11その他及び不詳の外因｝12不詳の死令和・平成・昭和 年 月 日 午前・午後 時 分外因死の追加事項１住居 ２工場及び建築現場 ３道路 ４その他（ ）手段及び状況出生時体重 グラム１無 ２有その他特に付言すべきことがら上記のとおり診断（検案）する病院、診療所、介護医療院若しくは介護老人保健施設等の名称及び所在地又は医師の住所（氏名）医師１男明治 昭和２女生年月日大正 平成 令和（午前・午後 時 分２交通事故 ３転倒・転落 ４溺水 ５煙、火災及び火焔による傷害６窒息 ７中毒 ８その他都道府県単胎・多胎の別 １単胎 ２多胎（ 子中第 子）母の生年月日昭和平成令和３不詳年 月 日診断（検索）年月日 令和 年 月 日本診断書（検案書）発行年月日 令和 年 月 日年 月 日午前・午後 時 分番 地2番 号（ ）発病（発症）又は受傷から死亡までの期間令和平成昭和手術年月日年 月 日妊娠週数 満 週前回までの妊娠の結果 出生時 人 死産児 胎（妊娠満２２週以後に限る）記入の注意死亡診断書（死体検案書）甲 野 義 男東京都千代田区平河町５丁目６平河病院（省 略）4131441540（省略）13川 村 幸 一第１ 死亡の届出178
元のページ ../index.html#56