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ダイレクトメール配送停止要望

こちらは、ダイレクトメールの配送を停止するための連絡フォームです。

半角カタカナ文字は使用しないで下さい。(文字化けの原因になります)
必須入力項目は必須項目ですので、必ず入力して下さい。
お客様のお名前を教えてください。(確実に配送を停止するために、お届けしているダイレクトメールに記載されているお名前を教えてください。)必須入力項目
お分かりになる場合は、お客様番号をお知らせください。(ダイレクトメールに記載のあります「お客様コード」の部分です。)
メールアドレスを入力してください。必須入力項目


(確認用)同じメールアドレスをもう一度ご入力ください。

ご連絡先のお電話番号を入力してください。(お客様の登録情報確認のために、ご連絡する場合もございます)必須入力項目
ご登録のご住所を入力してください。必須入力項目